Тревога и тревожные расстройства

Тревожные расстройства являются на сегодняшний день самым распространенным из официально классифицированных психических заболеваний, особенно в развитых странах: в Соединенных Штатах, Европе, опережая в этом отношении даже депрессию и другие аффективные расстройства. Вряд ли кто-то сегодня будет спорить с тем, что хронический стресс — отличительная черта нашей эпохи и что тревога стала своего рода культурным явлением современности. По мнению некоторых современных исследователей, мы живем в эпоху тревоги. В основе тревоги лежит восприятие человеком окружающей действительности как нестабильной, непредсказуемой и несущей угрозу.

Интересно, что в первой половине 20-го века тревога просто не существовала как клиническая категория. В 1950 г. психоаналитик Ролло Мэй в своей книге «Смысл тревоги» отмечал, что к тому моменту написать отдельную работу о тревожности сочли нужным лишь двое мыслителей: Сёрен Кьеркегор и Зигмунд Фрейд.

Фрейд назвал тревогу «тайной, решение которой должно пролить свет на всю нашу душевную жизнь». Разгадав загадку тревоги, полагал он, мы сделаем огромный шаг к проникновению в тайны разума — сознания, эго, личности, интеллекта, воображения, творчества, не говоря уже о боли, страданиях, надежде и сожалении. Постичь тревогу — значит в определенном смысле постичь человеческую натуру как таковую.

Сейчас о тревоге пишутся тысячи научных работ ежегодно, ей целиком посвящено несколько специализированных научных журналов. Исследователи тревожности постоянно делают все новые открытия, касающиеся, помимо причин возникновения и способов лечения собственно тревоги, принципов функционирования сознания в целом, взаимосвязей между телом и сознанием, генами и поведением, молекулами и эмоциями. Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) позволила связать субъективные эмоции с определенными участками мозга и даже выделить различные типы тревоги, исходя из наблюдаемых проявлений мозговой активности.

Тревогу можно рассматривать одновременно как феномен биологии и философии, тела и духа, инстинкта и рассудка, личности и культуры. Тревога, переживаемая как ощущение на духовном и психологическом уровне, поддается научным измерениям на уровне молекулярном и физиологическом. Она порождается и наследственностью, и средой. Это и психологическое явление, и социологическое. При всем богатстве и многообразии культурных особенностей нельзя не отметить глубинную общность переживаний в разные времена у разных народов, говорящую об универсальности тревоги как свойства человеческой натуры.

При этом важно различить понятие страха и тревоги. Страх — неприятное чувство, вызываемое ощущением исходящей от кого-либо или чего-либо опасности, угрозы или вероятности причинить боль. Тревога — ощущение беспокойства, нервозности и неуюта, как правило, по отношению к событию или явлению с неопределенным исходом. Если у страха имеется конкретный объект, то у тревоги ничего подобного нет.

Тревогу можно расценивать как нормальную реакцию на стрессовую ситуацию, поскольку она помогает справиться с ней. Если тревожное состояние обусловлено некоторыми внешними причинами, например, если речь идет о беспокойстве за здоровье и благополучие близкого человека, которому может угрожать опасность, то исследователи склонны считать такую тревогу нормальной. Однако со временем она может усилиться, и парализовать, и даже нарушить ход жизни человека, и в этом случае тревогу признают патологической. Если тревога становится постоянной, то можно говорить о тревожном расстройстве. Практически каждый из нас в какой-то момент жизни испытывает тревогу, так как это обычная реакция на реальные события, но не каждый человек развивает долгосрочные проблемы, связанные с тревогой.

Фрейд первым ввел различение «нормальной тревоги» (тревога по поводу действительной угрозы может быть продуктивной) и «невротической тревоги» (вызываемой неразрешенными сексуальными проблемами или внутренними психическими конфликтами, патологической и контрпродуктивной). В отличие от страха, вызываемого «действительными» угрозами извне, тревога порождается угрозами внутренними. Тревожные и панические симптомы служат так называемым «защитным экраном» («невротической защитой») от невыносимой боли, возникающей при столкновении с потерями, осознанием смертности или угрозами самооценке.

Тревога может возникать без видимых причин, а страх всех связан с конкретной ситуацией. Тревога (волнение, беспокойство) — это неприятное, смутное чувство опасения, возникающее в ответ на неясные или неизвестные угрозы. Другими словами, тревога, чаще всего, бывает беспредметна и основывается только на наших предположениях. Объективности ради, нужно сказать, что тревога и страх взаимосвязаны: страх часто вызывает беспокойство, а тревога может вызывать страх.

Охваченному тревогой человеку кажется, что он должен куда-то бежать, что-то срочно делать, но он не знает, как именно. Одновременно возникает страх, что нет никаких рычагов воздействия на происходящее. В дальнейшем ощущение тревоги нарастает и доходит до панического состояния, после которого человек может чувствовать полную опустошенность, бессилие, гнев, безразличие. Однако, как только появляются новые силы, этот цикл повторяется вновь.

Тревоги редко, если вообще когда-либо, несут в себе какую-то новую или полезную информацию. Они лишь заново озвучивают возможные сложности, о которых человек уже знает, либо предупреждают о гипотетических событиях, которые маловероятны или преувеличены. Мозг выключить невозможно, и простого способа остановить поток тревожных мыслей не существует. Это дает им возможность увлекать вас в свою ловушку. Попытки остановить поток тревожных мыслей практически всегда усугубляют проблему, а не устраняют ее. Ловушка тревоги такова: человека одолевают сомнения, но он реагирует на них как на угрозу.

По сути, тревога — это эмоциональное переживание непрогнозируемости будущего. Человек хочет определенности будущего, но невозможно сделать будущее гарантированно таким, каким его хочется видеть. Таким образом, тревога — инструмент взаимодействия с будущем. И поэтому ее нельзя воспринимать однозначно.

С одной стороны, переживание тревоги неприятно, поскольку это чувство вызывает дискомфорт. С другой стороны, тревога сигнализирует о том, что в жизни что-то не в порядке, и в первую очередь это сигнал не о реальных, а о возможных проблемах.

Критериями патологического характера тревоги являются:

• чрезмерная интенсивность;
• необычное содержание;
• неадекватность ситуации (продолжительность и интенсивность тревоги не соответствует ситуации, которая ее вызвала);
• хроническое повторение в виде навязчивых мыслей или поведения;
• неспособность преодолеть страх;
• существенные изменения в образе жизни, зачастую избегание многих жизненных ситуаций, блокирует личностное развитие, общение, деятельность.

Постоянная тревога зачастую бывает причиной для развития и других нарушений: депрессии, психосоматических расстройств. Тревога часто сопровождает:

• диабет;
• сердечно-сосудистые заболевания, поскольку сердце особенно чувствительно к эмоциональным стрессам;
• булимию и ожирение;
• заболевания ЖКТ;
• гипертоническую болезнь (которая связана не только с подавленным гневом, но и тревогой);
• астму (тревога в сочетании с недостаточной верой в себя);
• частые позывы к мочеиспусканию.

Помимо этого, тревога является важным симптомом при депрессиях, галлюцинаторно-бредовых расстройствах, старческих психозах, алкоголизме и других наркоманиях.

Физические проявления тревоги включают:

• учащенное сердцебиение;
• тахикардию;
• мышечную слабость;
• напряжение;
• тошноту и боли в животе;
• боль в груди;
• одышку;
• головную боль.

В некоторых случаях эти проявления могут привести к панической атаке. Панические атаки приходят без предупреждения и субъективно воспринимаются как реальная опасность.

Эмоциональные проявления тревоги включают в себя:

• чувство опасения, страха;
• напряжение, раздражительность, беспокойство;
• чувство опустошения;
• кошмары в сновидениях;
• навязчивые идеи о неприятных ощущениях;
• дежа вю;
• поглощение чувством страха.

Когнитивные проявления:

• снижение концентрации внимания;
• ожидание признаков опасности.

Теории тревоги и подходы к ее лечению можно разделить на четыре основные категории:

• психоаналитическую;
• когнитивно-поведенческую;
• биомедицинскую;
• эмпирическую.

Согласно психоаналитическому подходу, к тревожности ведет подавление табуированных мыслей и идей или внутренних психических конфликтов. Лечение заключается в том, чтобы вывести эти загнанные вглубь конфликты в область сознательного.

В когнитивно-поведенческой терапии тревогу считают условной реакцией. Тревожные расстройства возникают, когда у нас вырабатывается (часто путем бессознательного научения) боязнь объективно безобидных предметов и явлений или чрезмерный страх перед небольшой угрозой. Лечение предполагает корректировку неправильного мышления.

Биомедицинский подход занимается биологическими механизмами тревоги — такими структурами мозга, как миндалевидное тело, гиппокамп, голубое пятно, передняя поясная кора и островок, а также нейромедиаторами (серотонин, норэпинефрин, дофамин, глутамат, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) и нейропептид Y (НПY)) и генетикой, которая все это кодирует. Лечение часто проводится с помощью медикаментов.

Представители эмпирического направления придерживаются экзистенциального принципа, считая панические атаки и навязчивое беспокойство защитными механизмами, которые психика вырабатывает при угрозе ее цельности или самооценке. Эмпирический подход, как и психоаналитический, большое значение придает сути и содержанию тревоги (в отличие от биомедицинского и поведенческого подходов, занимающихся ее механизмами), именно там ища ключи к скрытым психотравмам или убежденности в тщетности собственного существования.

Однако, несмотря на многочисленные разногласия, все эти теории и направления не то чтобы взаимоисключающие. Во многом они пересекаются.

Тревожные расстройства включают в себя:

• паническое расстройство;
• генерализованное тревожное расстройство;
• социальное тревожное расстройство;
• обсессивно-компульсивное расстройство;
• агорафобию;
• посттравматическое стрессовое расстройство;
• специфические фобии.

Паническое расстройство

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Доминирующие симптомы:

• неожиданно возникающие сердцебиение;
• боли в груди;
• ощущение удушья;
• головокружение;
• чувство нереальности;
• страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия.

Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше. Если подобное возникает в специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, человек может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично, частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки. Симптомы при панической атаке могут напоминать сердечный приступ.

Различают три вида панических атак: неожиданная, ситуативно ограниченная и ситуативно предрасположенная.

Такие факторы как стрессовые жизненные события, жизненные изменения, стрессовая среда играют немалую роль в паническом расстройстве, но также важен и наследственный фактор. Люди, которые склонны брать на себя чрезмерную ответственность, могут быть склонны к паническим атакам.

Некоторые исследователи указывают что такие заболевания как гипогликемия, гипертиреоидизм, пролапс митрального клапана, феохромоцитома и нарушения дыхательной системы могут вызывать или усугублять панические расстройства. Помимо этого, среди биологических факторов можно отметить различные изменения гормонального фона.

Чтобы убедиться, что физические симптомы действительно являются признаками панических атак, а не какого-либо заболевания, нужно пройти медицинское обследование. Это необходимый и очень важный момент, поскольку схожие симптомы могут наблюдаться и при некоторых соматических заболеваниях: нарушениях сердечного ритма (аритмии) и сердечно-сосудистые заболеваниях; артериальной гипертензии (гипертонии); заболеваниях органов дыхания; заболеваниях желез внутренней секреции; разновидности эпилепсии и нарушениях мозгового кровообращения.

Для снижения симптомов панических атак в общих чертах необходимо предпринять следующее: принять, что панические атаки не угрожают жизни; не ожидать со страхом следующего приступа; приучить себя управлять эмоциями в повседневной жизни; вести здоровый образ жизни; не стараться избегать ситуаций, вызывающих страх; осваивать техники релаксации, избавления от негативных мыслей; обращать внимание на собственные действия, снимающие или облегчающие приступы паники, и применять их.

Генерализованное тревожное расстройство

Основной чертой является тревога, которая носит общий и стойкий характер, не ограничивается какими-либо определенными обстоятельствами (то есть она является «нефиксированной»). Частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выражаются страхи, что сам человек или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом.

При генерализованном тревожном расстройстве возникает беспокойство о различных областях жизни. Нет никаких точечных целей страха, но тревога может быть использована для избегания боли, связанной с важными областями жизни. По сути, это склонность постоянно обо всем волноваться. Человек пытается представить все возможные негативные последствия любого события и придумать способы их предотвратить. Расстройство часто сопровождается физическими симптомами стресса: бессонницей, мышечным напряжением, проблемами с пищеварением и др.

Социальное тревожное расстройство

Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие от большинства других фобий, социальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин. Они могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга. Важным может быть страх рвоты в обществе. В некоторых культурах особенно пугающим может быть прямое столкновение с глазу на глаз.

Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Они могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или позывы к мочеиспусканию, при этом иногда человек убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. Часто значительно выражено избегание этих ситуаций, что в крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции.

Социальная тревожность может влиять на людей по-разному, от интенсивных эмоциональных проблем, до физических эффектов, таких, как паническая атака. Она может включать в себя: сильное сердцебиение; потные ладони; сужение периферического зрения; лихорадку или дрожь; потерю концентрации; невнятную речь; сильное потоотделение.

Социальное тревожное расстройство разделяют на два типа: специфическое и общего характера.

У страдающих специфической социофобией тревожность обусловлена совершенно определенными обстоятельствами, почти всегда связанными с каким-то видом публичных выступлений. Самой распространенной из специфических социофобий признан страх ораторских выступлений, однако в эту же категорию попадают и боязнь принимать пищу на публике, боязнь письма на публике и боязнь мочеиспускания в общественном туалете.

У страдающих от общего типа социофобии вызывает стресс любое социальное взаимодействие. Тяжелая форма фобии превращает жизнь в непрекращающийся кошмар. Банальнейшее социальное взаимодействие вселяет ужас. Многие социофобы вынуждены жить отшельниками.

Стыд, видимо, служит здесь базовой эмоцией — побудительной силой для тревоги. Социальная тревожность в норме и вызываемый ею стыдливый румянец могут служить механизмами эволюционной адаптации: подкрепляемое ими поведение способствует поддержанию социальных норм.

Нужно отметить, что по поводу социальной фобии существуют различные мнения. Критики утверждают, что у синдрома, который поражает всех страдающих социальным тревожным расстройством, имеется и другое название. Застенчивость — обычное свойство темперамента, никак не тянущее на психическую болезнь. Некоторая степень нервозности при взаимодействии с чужими людьми — вполне нормальное дело. Тем не менее, стресс, который испытывают люди, страдающие социальной фобией, вполне реален и силен.

Альберт Эллис и Аарон Бек, основоположники рационально-эмоциональной поведенческой терапии (РЭПТ) и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) соответственно, доказывали, что лечение социальной тревожности сводится в конечном итоге к преодолению страха перед неодобрением. Чтобы побороть социофобию, необходимо закалиться от излишнего стыда.

Второй важный момент, что человек, страдающий социофобией, физиологически настроен на гиперчувствительность к критике. Это часто связано с ожиданием быть осуждённым.

Вот несколько советов, которые можно использовать, чтобы начать предпринимать небольшие шаги в направлении управления социальной тревожности: бывать                      на мероприятиях с минимальным количеством людей; чаще напоминать себе о своих положительных качествах; больше практиковаться в искусстве беседы; самое главное — проявлять терпение к самому себе и больше общаться с людьми, которые относятся с пониманием к данной проблеме.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия.

Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум. Они почти всегда тягостны, и человек часто пытается безуспешно сопротивляться им. Частые всепоглощающие, пугающие мысли и образы влияют очень сильно и интенсивно. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий, причиняющих вред.

Часто это проявляется как привычки, которые занимают много времени, кажутся необходимыми для предотвращения потенциальных «катастроф». Это может быть повторение определенных фраз в голове, ритуалы (например, мытья рук) или следование строгим правилам.

Обычно, хотя необязательно, такое поведение воспринимается как бессмысленное или бесплодное, и человек повторяет попытки сопротивления ему. Часто имеют место вегетативные симптомы тревоги, но также характерны тягостные ощущения внутреннего или психического напряжения.

К обсессивно-компульсивному расстройству существует генетическая предрасположенность. Помимо этого, симптомы ОКР часто начинают появляться после изменения в жизни или стрессового периода.

Несколько простых вещей, которые помогают выходить из этого повторяющегося круга: повысьте внимательность к автоматическим действиям, делайте из осознанными (при этом комментируйте действие вслух: «Утюг выключен. Дверь закрыта»); тренируйте методы релаксации и аутотренинга (это позволяет не только расслабиться, но и прийти в состояние спокойствия); чаще думайте о хорошем; учитесь переключаться на другую деятельность, поскольку основная проблема при ОКР — застревание; уберите почву для беспокойства (не смотрите, например, новости).

На более глубоком уровне важно работать с темой контроля. Стремление излишнего контроля своей жизни приводит неизбежно к нарастанию тревоги.

Агорафобия

Термин включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающих страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места, или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах. Некоторые люди становятся полностью прикованными к дому. Многие ужасаются при мысли, что могут упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт многих агорафобических ситуаций. Большинство больных — женщины.

Агорафобия в переводе с греческого языка дословно означает «страх рыночной   площади». Сегодня этот термин обозначает не только страх открытого пространства, и другие подобные ситуации, (такие, как наличие толпы, невозможность сразу же вернуться в безопасное место, обычно домой), в некоторых случаях, свою противоположность —клаустрофобию (страх замкнутых и ограниченных пространств).

Люди, страдающие агорафобией, боятся без сопровождения покидать свой дом, пользоваться общественным транспортом (особенно метрополитеном) и посещать многолюдные общественные места. Как правило, они опасаются появления у них в этих местах и ситуациях тревожащих симптомов: головокружения, ощущения предобморочного состояния, учащенного сердцебиение, затрудненного дыхания.   Опасения усиливаются мыслями, что они окажутся не в состоянии справиться с этими ощущениями и возникшим состоянием и вовремя получить помощь.

Люди, перенесшие приступ паники в определенном месте, могут начать избегать   именно этого места из страха перед новым приступом. Те, у кого это случилось в большом торговом центре, могут вообще перестать ходить в магазины. Поездки в общественном транспорте, ожидание в автомобильной пробке или пребывание в толпе могут вызывать воспоминания о перенесенном в подобной ситуации (или подобном месте) приступе, так что стремление избегать таких мест становится средством предотвращения обострения   страха.

С повторением конкретной ситуации у человека начинают повторяться и приступы   паники, вырабатывается страх перед этой ситуацией и желание избегать ее. совершенно неосознанно, человек увязывает панику с каким-то минувшим событием и местом, где оно произошло, пусть даже само это место нам уже ничем не угрожает.

Важная задача — работать с обычной для человека реакцией избегания; понять природу приступов паники и панического невроза, а также порочного круга «боязни страха» и «боязни болезни»; научиться противостоять симптомам страха и приступам паники; выработать определенное отношение к своим физическим ощущениям, дающим толчок страху, и выучиться правильно оценивать истинный смысл этих ощущений; постепенно научиться идти навстречу обстоятельствам, которых прежде избегали, стараясь регулярно и последовательно преодолевать свой страх во все более сложных ситуациях.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи и т.п). Человеческая реакция включает сильный страх, беспомощность или ужас.

Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно человек боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Иногда бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме.

Травматическое событие может переживаться одним из таких путей: повторяющаяся, навязчивая тревога, связанная с воспоминаниями о травматическом событии (включая образы, мысли, восприятие); чувство повторяющегося травматического события — «переживание заново», иллюзии и воспоминания отдельных эпизодов; переживание стресса и сильные физические реакции при появлении некоторых сигналов, напоминающих об этом событии.

Человек старается избегать воспоминаний о травме: избегает мыслей, чувств, разговоров, связанных с ней; не способен вспомнить важные аспекты травмы; заметное снижение интереса к тому, что происходит в настоящем; чувство отрешенности, отчужденности от других людей; бедность эмоций. Помимо этого, отмечаются следующие симптомы: трудности засыпания, поддержания сна; раздражительность, вспышки гнева; трудности концентрации внимания.

Основное чувство, которое вызывает травматическое событие — чувство беспомощности. Воспоминания о событии могут возникать совершенно неожиданно, что вызывает сильный страх

Очень важной становится групповая терапия, поскольку в работе с травмой большую роль играет обретение безопасного места, где можно поделиться своей болью и ужасом с окружающими. Такой вид терапии помогает пережившему психологическую травму человеку снова начать чувствовать связь с людьми.

Специфические фобии

Это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям. Несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии. Специфические фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и, если остаются нелечеными, могут сохраняться десятилетиями. Количество страхов, описанных медициной превышает несколько сотен. Содержание фобий, как и реальных человеческих опасений, исключительно разнообразно.