Транзиторные состояния новорожденных

Переход малыша из внутриутробного бытия во внеутробное — это глобальная смена парадигмы для всех его систем жизнеобеспечения. На смену защищенности и обеспеченности всем необходимым со стороны организма мамы в условиях уютного постоянства внутренней среды приходит необходимость приспосабливаться к новым отнюдь не постоянным условиям и переходить на «самообслуживание» (самостоятельное питание, дыхание, терморегуляцию). Все это требует перестройки в работе сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, пищеварительной, нервной и других систем новорожденного ребенка. Перестройка не совершается мгновенно. Это всегда период от нескольких часов до недель. Происходящие в это время внутренние перемены имеют свои внешние проявления. Эти проявления нормальны (физиологичны), но выглядят не всегда «безобидно». Их не стоит бояться, их надо переждать, активно помогая новому человеку начать свой новый жизненный путь.  

Что собой представляют внешние симптомы внутренних перестроек? О чем говорят? Когда приходят и уходят? Как помочь малышу быстрее и легче пройти этот сложный период вступления в большую жизнь? Рассказывает врач-педиатр, иммунолог-аллерголог, гомеопат Zagerclinic Жукова Елена Михайловна.

Переход от внутриутробного состояния к внеутробному — очень ответственный процесс. Жизнь внутри организма мамы и во вне сильно отличаются. До рождения кислород и питательные вещества малыш получает от мамы, поэтому все его системы настроены на плацентарный кровоток. Плацента для плода играет роль и легких, и почек, и желудочно-кишечного тракта. Во время родов за очень короткий срок нужно перестроиться. В момент первого вдоха закрываются системы фетальных (зародышевых) коммуникаций. В чем это выражается?

Перестройка системы кровообращения

Во-первых, резко сокращается кровоток по сосудам, соединяющим плод с плацентой — пупочной артерии и вене. Он именно сокращается, а не прекращается полностью. Поэтому в первые часы после родов слабое движение крови по пупочным сосудам все еще происходит. Это может проявляться в легком подкравливании пупка в течение нескольких дней после отпадения пуповинного остатка. Никаких специальных действий (кроме стандартных гигиенических процедур ухода за пупочной ранкой) это не требует (если нет воспаления кожной складки вокруг пупка).

Во-вторых, внутриутробно сердце плода с учетом отсутствия легочного кровотока работало на три отдела, а в момент родов оно почти моментально начинает работать, задействуя все четыре отдела. Для того, чтобы это произошло, должно закрыться сообщение между правым и левым предсердием — так называемое «овальное окно». Но это отверстие не закрывается мгновенно. Прохождение небольшого количества крови из одного предсердия в другое может происходить еще в течение от нескольких дней до нескольких недель после родов. Поэтому если в этот период сохраняются шумы в сердце при прослушивании — это нормально. Также нормальным следствием неполного закрытия овального окна в ближайшие дни после родов является мраморность кожи, небольшой цианоз (синюшность) периферических отделов — носогубного треугольника, кистей и стоп. Цианоз может проявиться «на крике» — то есть, когда ребенок напрягается.

Эти симптомы не должны пугать родителей, они просто требуют наблюдения.

Половой криз новорожденных

Наступает через 1–2 дня после родов. Вызывается он влиянием гормональных перестроек мамы на малыша, поскольку плацентарный барьер проницаем для материнских гормонов. Как проявляется половой криз?

Во-первых, у девочек возможно появление кровянистых выделений из половых органов. Этот симптом проходит быстро, в течение нескольких часов.

Во-вторых, и у девочек, и у мальчиков на 2–3 день наблюдается нагрубание молочных желез (молочные железы увеличиваются в размерах, становятся плотными). Если покраснение кожи вокруг сосков отсутствует, этот симптом не должен вызывать тревоги и не требует никаких действий, кроме нежного отношения к области молочных желез, чтобы не провоцировать раздражение кожи.

Что стоит предпринять, чтобы ускорить и облегчить прохождение полового криза?

Гормоны, циркулирующие в организме новорожденного, выводятся из него естественным путем (почками). Поэтому, недостаток воды (именно воды, молоко ребенок ест) в первые дни жизни приводит к затяжному течению полового криза. Если нагрубание молочных желез сохраняется на 10–20 день, значит, имеет место обезвоживание организма малыша. Если малыш пьет достаточной количество воды, симптом исчезает уже на 5–7 день. Существуют таблицы физиологической потребности в воде в каждый день, в каждую неделю жизни ребенка.

В-третьих, милиа — угреподобные высыпания на лице и/или в складках на теле. Это не потница, а очень специфическая мелкая сыпь. В основе их появления лежит опосредованный влиянием материнских гормонов застой кожного сала в просвете поры. Иногда педиатры принимают эти высыпания за проявления аллергии. Милиа обычно проходит без лечения на 5–7–10 день.

Транзиторные состояния почек у новорожденных

Во внутриутробном периоде почки почти не работают, выделительную функцию играет плацента. Но весь период своего относительного бездействия почки плода активно готовятся к выполнению предстоящих задач. В почечных лоханках происходит отложение солей. Сразу после рождения почки включаются в процесс выведения мочи, с которой начинают выходить и скопившиеся соли. На 2–3 день можно увидеть на поверхности пеленок, подгузников разноцветный осадок (розоватый, ярко желтый). Эти выделения очень кратковременны — всего несколько часов, и опять же не являются поводом для тревоги. Так же, как и в случае с гормональным кризом, стоит помочь организму малыша быстрее вывести скопившиеся соли за счет активного выпаивания. Если осадок продолжает появляться в течение нескольких дней, это говорит о недостатке воды и, как следствие, замедлении процесса выведения солей.  

Транзиторные состояния желудочно-кишечного тракта у новорожденных

В послеродовом периоде существует несколько фаз созревания и заселения кишечника.

1 фаза. Кишечник включается в работу. Процесс его опорожнения связан с выведением из организма остатков проглоченных околоплодных вод. Такой первородный кал называется меконий. Его выделение продолжается первые 2–3 суток. Меконий черного цвета. Поэтому черный стул ребенка в первые дни жизни — это нормально.

2 фаза. Переходный стул. Еще 1–2 дня. Из черного стул становится зеленоватым (иногда даже можно увидеть этот переход в одном испражнении). Появление этого типа стула означает начало собственного пищеварения. Поэтому на этом этапе выделение зеленого, желто-зеленого, черно-зеленого, с вкраплениями стула считается нормальным.

3 фаза. К 5–6 дню стул становится желтым. Нормальный стул этого периода — гомогенно желтый, без зелени и слизи.

Этот трехфазный процесс изменения характера стула тоже отражает привыкание организма новорожденного ребенка к новым условиям жизни (переход к самостоятельному питанию и усвоению пищи).

Для здорового созревания желудочно-кишечного тракта и полноценного переваривания пищи очень важную роль играет режим питания. После получения еды, чтобы хорошо ее переварить и усвоить, пищеварительный тракт обязательно должен отдохнуть! Поэтому постоянное прикладывание к груди без соблюдения режима нарушает естественный ритмы и этапы становления здорового пищеварения. Этот режим комфортен и для ребенка, и для матери. Если ребенок беспокоится между кормлениями, это не обязательно означает, что он голоден. Возможно, у него замерзли ножки, или он хочет пить, или просится на руки к маме, или просто хочет спать — и его нужно запеленать и уложить. Пеленание создает ощущение внутриутробной позы защищенности и хорошо успокаивает.

Количество съедаемого за одно кормления молока должно соответствовать возрасту и весу ребенка. С каждым днем жизни требуемое количество молока увеличивается на 10 грамм для каждого кормления, с тем, чтобы к десятому дню жизни разовая порция молока составляла примерно 100 мл. Плюс к питанию ребенку требуется достаточной количество воды.

Физиологическая желтуха новорожденных

В ее основе лежит смена фетального гемоглобина на взрослый. Внутриутробно эритроциты плода содержат гемоглобин, существенно отличающийся по структуре от своего взрослого аналога. У фетального гемоглобина очень высокое сродство к кислороду.

На момент рождения в крови ребенка циркулируют эритроциты, содержащие оба типа гемоглобина. Перед рождением в организме плода все депо наполнены эритроцитами, несущими взрослый гемоглобин. Сам момент рождения сопровождается их активным выбросом в кровоток. Поэтому первые несколько часов после родов ребенок выглядит очень полнокровным.

Постепенно уже ненужный фетальный гемоглобин начинает разрушаться (соответственно, разрушаются и несущие его эритроциты). Происходит этот процесс в печени. В результате на 3-е сутки жизни в кровоток из печени поступает очень большое количество продукта разрушения гемоглобина — билирубина (соответственно, в крови очень быстро нарастает его уровень). Поэтому обычно из роддома выписывают домой к концу третьих суток, когда становится видно, что этот процесс происходит в пределах нормы. (Понять, как идет процесс, можно по оттенку кожи малыша на 3-е сутки.)

Задача печени — перевести токсичный продукт разрушения гемоглобина — непрямой билирубин, в менее токсичный, растворимый в воде прямой билирубин.

Массовое разрушение эритроцитов внутриутробного периода в первые дни после рождения дает большую нагрузку на печень и почки малыша. Часть прямого билирубина выводится с мочой. Поэтому ближе к 4-м суткам моча может стать темно-желтая. Это хороший показатель: печень максимально справилась со своей задачей — перевела билирубин в нетоксичную водорастворимую форму, которую способны вывести из организма почки.

В идеале — к 5–6 (иногда к 7–8) дню кожа должна приобрести бедно-розовый оттенок. Иногда чуть дольше сохраняется незначительная желтизна склер.

Третий, пятый, седьмой дни — очень ответственные моменты для родителей. Важно понимать, что у малыша должно быть достаточное количество еды, чтобы все его системы хорошо работали, достаточное количество воды, чтобы все отходы нормально выводились, достаточное количество сна, чтобы центральная нервная система адекватно контролировала эти процессы.

При соблюдении этих простых, естественных условий организм новорожденного сможет быстро и безболезненно перестроиться и перейти к самостоятельному существованию. И для того, чтобы его дальнейшее развитие и рост совершались столь же естественно, родителям стоит всегда уделять внимание его величеству — режиму. Режиму сна, питания и питья.

Дополнительная информация

Качественный переход от кровообращения плода к самостоятельному существованию

Кислород и питательные вещества доставляются плоду из крови матери при помощи плаценты. Плацентарное кровообращение происходит следующим образом. Обогащенная кислородом и питательными веществами артериальная кровь поступает из плаценты матери в пупочную вену, которая входит в тело плода в области пупка и направляется вверх к печени. На уровне ворот печени пупочная вена делится на две ветви, из которых одна тотчас впадает в воротную вену, а другая, называемая ductus venosus, доходит по нижней поверхности печени до ее заднего края, где впадает в ствол нижней полой вены. Пройдя через печень, кровь по печеночным венам вливается в нижнюю полую вену.

Таким образом, вся кровь из пупочной вены или непосредственно (через ductus venosus), или опосредованно (через печень) попадает в нижнюю полую вену, где примешивается к венозной крови, оттекающей по нижней полой вене от нижней половины тела плода. Смешанная (артериальная и венозная) кровь по нижней полой вене течет в правое предсердие. Из правого предсердия она направляется заслонкой нижней полой вены через овальное окно (расположено в перегородке предсердий) в левое предсердие. Из левого предсердия смешанная кровь попадает в левый желудочек, затем в аорту, минуя не функционирующий еще легочный круг кровообращения.

В правое предсердие впадают, кроме нижней полой вены, еще верхняя полая вена и венозный (венечный) синус сердца. Венозная кровь, поступающая в верхнюю полую вену от верхней половины тела, далее попадает в правый желудочек, а из последнего в легочный ствол. Однако, вследствие того, что легкие еще не функционируют как дыхательный орган, только незначительная часть крови поступает в паренхиму легких и оттуда по легочным венам в левое предсердие. Большая часть крови из легочного ствола по открытому артериальному протоку — Боталлову протоку (сообщение между легочной артерией и аортой) переходит в нисходящую аорту и оттуда к внутренностям и нижним конечностям.

Акт рождения представляет скачок в развитии организма, при котором происходят коренные качественные изменения обмена веществ, а также способы питания и дыхания. Кислород начинает поступать не из крови матери, а из наружного воздуха благодаря включению органов дыхания. Все это отражается и на кровообращении. При рождении происходит резкий переход от плацентарного кровообращения к легочному. При первом вдохе и растяжении легких воздухом легочные сосуды сильно расширяются и наполняются кровью. Тогда Боталлов проток спадается и в течение первых 8–10 дней облитерируется, превращаясь в артериальную связку (ligamentum arteriosum).

Пупочные артерии зарастают в течение первых 2–3 дней жизни, пупочная вена — несколько позднее (6–7 дней). Поступление крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие прекращается тотчас после рождения, так как левое предсердие наполняется кровью, поступающей сюда из легких, и различие в давлении крови между правым и левым предсердиями выравнивается. Закрытие овального отверстия происходит значительно позднее, чем облитерация Боталлова протока, и часто отверстие сохраняется в течение первого года жизни, а в 1/3 случаев — всю жизнь.

Билирубиновый обмен новорожденных

Билирубин является конечным продуктом катаболизма гема и образуется преимущественно вследствие распада гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Естественный изомер билирубина — непрямой свободный билирубин — хорошо растворим в липидах, но плохо растворим в воде. В крови он легко вступает в химическую связь с альбумином, образуя билирубин-альбуминовый комплекс, благодаря чему в ткани поступает только менее 1% образующегося билирубина. В комплексе с альбумином билирубин попадает в печень, где происходит его превращение в прямой конъюгированный билирубин, который является водорастворимым, нетоксичным и выводится из организма с желчью и мочой.

Практически все этапы билирубинового обмена у новорожденных характеризуются рядом особенностей: относительно большее количество гемоглобина на единицу массы тела, умеренный гемолиз эритроцитов даже в нормальных условиях, более низкая активность ферментов, ответственных за превращение непрямого билирубина в прямой (в первые сутки жизни она составляют 5% от активности таковых систем у взрослых).

Повышение концентрации билирубина приводит к повышению активности ферментных систем печени в течение 3–4 дней жизни. Полное становление ферментных систем печени происходит к 1,5–3,5 месяцам жизни. Морфофункциональная незрелость, эндокринные расстройства (гипотиреоз, повышение в женском молоке прогестерона), нарушения углеводного обмена (гипогликемия), наличие сопутствующей инфекционной патологии существенно удлиняют сроки становления ферментных систем печени. Процессы выведения билирубина из организма также несовершенны, с чем связана повышенная кишечная реабсорбция билирубина. Заселение кишечника новорожденного нормальной кишечной микрофлорой резко сокращает количество билирубина, всасываемого из кишечника, и способствует нормализации процессов его выведения из организма.