Остеопатия. Поиск путей взаимодействия

Клиническое наблюдение

Пациентка Н. 30-и лет обратилась к остеопату с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника при повороте головы (хуже влево) до пяти из десяти баллов по визуально-аналоговой шкале, головные боли напряжения, эпизоды онемения и парестезии вдоль внутренней стороны кисти (преимущественно справа), нерегулярные менструации, непроизвольное выделение мочи при кашле, физических нагрузках, чихании, панические атаки.

Все перечисленные выше жалобы появились после замужества 8 лет назад.  Со слов пациентки, у нее начались сложности эмоционального характера, которые она «заедала», при этом отметила существенное увеличение веса (ИМТ вырос с 20 до 34 кг/м²)¹. На этом фоне изменились характер и цикличность менструальных выделений, затем стали беспокоить парестезии, головные боли, панические атаки. Полностью весь набор жалоб сформировался в последний год перед обращением.

К кому за медицинской помощью обратится такой пациент? Конечно, сначала к неврологу. Потому что есть головная боль, боль в шее, онемение рук, и именно это беспокоило ее больше всего.

Пациентка обратилась к неврологу. Были проведены медицинские обследования, по результатам которых сделано заключение: остеохондроз, цервикалгия, головные боли напряжения. Назначено лечение: физиотерапия, лечебная физкультура, миорелаксанты и НПВС. Пока пациентка принимала препараты, ее состояние улучшалось (боли в шее практически не беспокоили, парестезии не возникали, увеличился объем движений в шейном отделе позвоночника). По окончании курса лечения постепенно жалобы возвращались.

Затем пациентка обратилась к гинекологу. На основании проведенного обследования установлен СКПКЯ и инсулинорезистентность. Назначено лечение: препараты, влияющие на менструальную функцию и обменные процессы, в т.ч., метформин². Рекомендовано изменение питания и ведение активного образа жизни. Рекомендации пациентка выполняла, отметила снижение веса и тенденцию к цикличности менструальных выделений.

Учитывая жалобы на эпизоды непроизвольного мочеиспускания, пациентка обратилась к урологу. Со стороны мочевыделительной системы отклонений не найдено, уролог рекомендовал обратиться с этой проблемой к гинекологу.

Кроме того, пациентка наблюдалась у психолога, психиатра с паническими атаками и «заеданием» стресса.

Что в этом случае может сделать остеопат, и при чем здесь остеопатия?

На сегодняшний день остеопатия — это область клинической медицины, входящая в состав восстановительной медицины (науч. специальность 3.1.33). Остеопатия основана на анатомо-функциональном единстве тела. Использует мануальные методы, восстанавливающие способность организма к самокоррекции. Включает оказание медицинском помощи пациентам с соматическими дисфункциями на этапах профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Собственно, соматическая дисфункция — потенциально обратимое структурно-функциональное нарушение в тканях и органах проявляющееся пальпаторно определяемыми ограничениями различных видов движений и подвижности (т.е., это то, с чем потенциально можно помочь организму справиться (принимая во внимание стремление организма к самокоррекции и восстановлению) путем использования остеопатом для диагностики и лечения такого инструмента, как руки).

Любое заболевание имеет структурную составляющую и функциональную. Именно поэтому соматические дисфункции делят на: обратимые, частично обратимые и необратимые. Соматические дисфункции возникают в ответ на воздействие ряда факторов: физических (оказывают влияние как статические, так и динамические — травма, длительное пребывание в вынужденном положении), химических (интоксикации, изменения гормонального фона, лекарства), психоэмоциональных (реакции в ответ на факторы окружающей среды). По течению соматические дисфункции бывают острые и хронические. Классифицируют соматические дисфункции и по уровню поражения (выделяют локальные, региональные, глобальные). Однако в настоящее время изолированные локальные дисфункции не рассматриваются, потому что трудно представить себе изменения в одной какой-то структуре. Чаще страдает регион. Три и больше регионов — это глобальный уровень поражения.

Каждая соматическая дисфункция складывается из трех компонентов: биомеханического, гидродинамического, нейродинамического. Т.е., каждая дисфункция должна иметь три этих компонента в той или иной степени выраженности.

Биомеханический компонент представляет собой изменения в системе соединительной ткани, которые возникают вследствие адаптации к воздействию внешних и внутренних факторов и приводят к ограничению подвижности тканей, уменьшению эластичности и увеличению их жесткости разной степени выраженности.

Гидродинамический или ритмогенный компонент — это следствие нарушения обменных процессов в самих тканях. Реорганизация связана с изменением метаболизма тканей и их коллоидных свойств, а также уменьшением артериального притока, микроциркуляции, венозного и/или лимфатического оттока и ликвородинамики. Изменение гидрофильности тканей проявляется последующим нарушением тургора, вязкости, текучести, выработки и проведения глобальных эндогенных ритмов, что выявляется пальпаторно.  Выделяется три основных ритма: дыхательный, сердечный и краниосакральный. Каждый из них может меняться и влиять на общее состояние человека.

Нейродинамический компонент выражается в виде нарушения нервной регуляции (проведения нервного сигнала в одном из звеньев рефлекторной дуги вследствие повышения его возбудимости (острое нарушение), либо разобщения связей между нейронами в нервных центрах как проявление пластичности ЦНС (хроническое нарушение))

Изменяется тонус и сокращение скелетных мышц и гладкомышечных органов, появляется боль, или болезненность, изменяется чувствительность, нарушаются рефлексы. Например, у человека после травмы постепенно могут развиваться постуральные нарушения (даже когда травмы уже нет), просто потому что нервная система воспринимает импульсацию от поврежденных структур и пытается адаптировать организм к окружающей среде.

Вернемся к клиническому наблюдению

Остеопатическая диагностика позволяет оценить взаимное расположение структур — смещаемость, жесткость, вязкость, тургор, эндогенные ритмы — т.е., разные пальпаторные характеристики. А также ответ нервной системы — т.е. рефлекторные акты, возбудимость, боль и болезненность.

На основании проведенной остеопатической диагностики самая ключевая, яркая, слышимая в теле дисфункция была на уровне правой голени. При опросе и сборе анамнеза пациентка ничего не сообщила об этой зоне, была сосредоточена на жалобах и проведенных ранее обследованиях. Важно отметить, что до 19 лет пациентка занималась зимними видами спорта. Катаясь на сноуборде, получила закрытую ЧМТ (сотрясение мозга) и закрытый перелом правой голени с установкой и последующим удалением металлофиксатора. Потом была длительная реабилитация, после которой до настоящего момента пациентку ничего в отношении нижних конечностей не беспокоило.

Следует отметить, что соматические дисфункции могут выявляться как при наличии, так и при отсутствии явных признаков заболевания. Более того, они могут влиять на отдалении. Основоположник остеопатии Э.Т. Стилл говорил, что человеческое тело функционирует не по отдельности, а как гармоничное целое. Наступите кошке на хвост, и вы увидите, что она мяукнет с другой стороны. Симптом — это следствие, причину которого нужно искать. Эта причина может быть удалена от места проявления симптома на очень значительное расстояние.

Все тело человека пронизано фасцией. Фасция перетекает из одного региона в другой. Она представляет собой непрерывную трехмерную матрицу, которая пронизывает и поддерживает все тело человека. Компоненты фасции — клетки (преобладают фибробласты и клетки иммунной системы) и внеклеточный матрикс, состоящий из волокон и основного вещества. Внеклеточный матрикс в основном состоит из воды, белков и других веществ, он повсеместно распространен, входит в состав каждой ткани организма или находится в контакте с ней. Кость, нервная система, мышцы или кровь — это разные ткани, окруженные фасцией, которая имеет более или менее жидкую структуру в зависимости от выполняемой функции. Органоспецифические клетки не имеют непосредственных контактов с нервными проводниками и сосудистой сетью. Все их нервно-гуморальные связи опосредуются через окружающий их матрикс. Сеть коллагеновых волокон является информационной средой для механорецепторов (в том числе ноцицепторов и проприорецепторов), а состав аморфного межклеточного вещества — для хеморецепторов. Некоторые исследователи считают, что внеклеточный матрикс является отдельным органом, но не локализованным, а диффузно распределенным по всему организму. Его можно представить как сеть, обеспечивающую связь и единство всех прочих анатомических структур. Исследования микроскопического вида живых тканей (а не мертвых, как в классической гистологии) с помощью конфокальной лазерной эндомикроскопии позволили обнаружить заполненные жидкостью пространства в соединительной ткани, которых оказалось гораздо больше, чем считалось ранее. Эти результаты подтверждают, что внеклеточный матрикс является самым большим органом тела, связывающим остальные органы в единое целое. Нарушение архитектоники и состава межклеточного матрикса влияет на возбудимость рецепторов.

Клетки общаются между собой и с окружающей средой через внеклеточный матрикс. Сосуды и нервы проходят в фасции. Для того, чтобы клетке получить питание, нервный импульс, ей нужно «послушать», что ей «говорит» внеклеточный матрикс — своеобразная сеть «интернет». Каким же образом распространяется информация?

Секрет кроется в свойствах фасции.

Способность фасции медленно деформироваться под нагрузкой называется пластичностью. Если нагрузка выполнима, фасция будет постепенно адаптироваться под нее соответствующим образом. Как только нагрузка снята, она постепенно вернется обратно в исходную форму. Если нагрузка чрезмерна или повторяется сверх меры в течение долгого периода времени, при отсутствии уравновешивающего воздействия, фасция может быть повреждена.

Кроме того, фасция – это один из самых богатых органов чувств в нашем теле, буквально наполненный нервными окончаниями и механорецепторами (мышечные веретена, тельца Руффини и Пачини, окончания Гольджи-Маццони и свободные нервные окончания).

Коллагеновые волокна соединяются с белками на поверхности клетки, которые называются интегрины. Интегрины в свою очередь имеют связь с цитоскелетом клетки, заканчивается это все на ядерной мембране. Соответственно, напряжение извне через коллагеновые волокна может передаваться по различным структурам внутрь клетки к ядру, тем самым приводя к транскрипции новых генов.

Из этого следует еще одно свойство — ремоделирование. Т.е., например, в зависимости от вида спорта, которым занимается человек, от требований, которые он предъявляет к своему телу, фасция (и в целом соединительная ткань) может перестраиваться благодаря своим свойствам.

Следует отметить, что фасция является коллоидом — жидкостью (белки и вода) с взвешенными твердыми частицами (клетками, волокнами коллагена и эластина). Для коллоида характерно наличие вязкоупругих свойств. Чем больше вязкость, тем меньше шансов, что ткань вернется в свое нормальное положение. Упругость — это способность твердого материала возвращаться в исходную форму после воздействия на него внешней силы. Это похоже на то, как мы натягиваем резиновую ленту, а затем отпускаем ее. Для коллоидов характерны т.н. гель-золь переходы. Гель — больше вязкости. Золь — меньше вязкости, улучшение метаболизма, увеличение скорости диффузии веществ. Т.е., для того, чтобы все было хорошо, желательно, чтобы ткань как можно больше времени проводила в состоянии золя.

Однако, малоподвижный образ жизни, физические, химические и психоэмоциональные факторы могут приводить к тому, что фасция переходит в состояние геля, тем самым нарушая питание тканей и органов. Когда возникает дисбаланс, поражается основное вещество, которое становится менее жидким, снижаются некоторые из его наиболее важных функций, таких как дренажная способность лимфатической системы, капиллярно-венозный обмен и пластичность фасциальной системы.

Интересно, что нервы тоже проходят в фасции. Фасциальная ткань не только сопровождает нерв, но еще и взаимодействует с каждым его элементом, соединяя нерв с окружающей средой. Соответственно, чем больше вязкость фасции, тем хуже передача нервного сигнала.

Хочу обратить внимание на такое понятие, как «тенсегрити». Модель тенсергрити — модель напряженной целостности. Изначально это понятие пришло из архитектуры и строительства. Например, мосты (как висячие сады) с более мягкими и более жесткими элементами, поддерживающими друг друга без дополнительного соединения (склеивания и др.). Каждая структура влияет на соседнюю и на отдаленные, изменение всей конструкции происходит целиком. В рамках этой идеи применительно к телу человека рассматривается вариант биотенсегрити: если где-то что-то случилось в теле, это влияет на все остальное через механизмы ремоделирования и трансдукции. Фасции образуют единую тенсегрированную систему (от англ. tensegrity — напряженная целостность), объединяющую структуры человеческого тела. Вследствие единства соединительнотканного каркаса механические сигналы передаются по фасциям всего организма на органы и ткани. Живые организмы используют принцип тенсегрити, чтобы механически стабилизировать свою форму, а также интегрировать и сбалансировать свою структуру и функции от молекулярного уровня до организменного

Вернемся к пациентке с основной выявленной проблемой в правой голени. Анатомически фасции ноги (в частности, голени) связаны с ягодичной фасцией, которая, в свою очередь, связана с грудопоясничной фасцией. Это очень интересная структура. Она имеет несколько листков на разном уровне, начинается от крестца и тазовых костей и заканчивается на уровне затылочной кости. Напряжение передается по этой фасции во всех направлениях. Есть научные работы, подтверждающие, что проблемы в нижней части тела могут сказываться на объеме движений в плечах. Это те пациенты, которые могут прийти на прием к ортопеду с вопросом: у меня не работает плечо, почему? В таких случаях работа с нижней частью тела дает прирост движений, отсутствие боли, прекрасное самочувствие.

Если рассматривать мышцы кора³ как единую функциональную структуру, то нужно обратить внимание на имеющуюся связь грудопоясничной фасции с мышцами и фасциями передней брюшной стенки. Именно поэтому боли в пояснице могут быть обусловлены жесткими швами после операции (аппендэктомии, срединной лапаротомии). Например, сейчас пациенты приходят после липосакции с т-образным рубцом и с болями в пояснице. В этом случае надо работать с рубцом (а не лечить поясницу), увеличивая пластичность и переводя гель в золь. Если мы рассматриваем переднюю брюшную стенку, здесь помимо прямых и косых мышц живота можно увидеть, что подбрюшинная фасция плавно перетекает на диафрагму. Проблемы с голенью могут в последующем сказаться на дыхательном акте, на печени. Поскольку страдает функция дыхания, через связки печени мы получаем изменение движения в этом самом органе.

Важно, что подвздошная фасция представляет часть подбрюшинной фасции. Подвздошная фасция, прикрепляясь к поясничным позвонкам, к внутреннему краю гребня подвздошной кости (латерально) и linea arcuata таза (медиально), покрывает mm. psoas major et minor, m. iliacus, n. femoralis. Спускаясь на бедро до малого вертела, f. iliaca переходит в широкую фасцию бедра.

Анатомия тазового дна ранее описывалась с точки зрения скелетных мышц и связок. Однако в последнее время была изучена детальная анатомия гладких мышц тазового дна и промежности, представляющая новую концепцию строения и функции тазового дна: динамическую координацию между скелетными и гладкими мышцами. В ряде работ было показано, что m.Levator ani находится в широком плоском контакте с внутренней запирательной мышцей и имеет несколько мышечных слоев, прикрепленных к запирательной фасции. Ее сбалансированное натяжение способствуют поддержке тазового дна. Были предложены различные аспекты функциональной взаимосвязи между m.levator ani и m. obturator internus (отводит, разгибает и вращает бедро кнаружи), в том числе сообщения о том, что реабилитация тазобедренного сустава способствовала укреплению мышц тазового дна и улучшению состояния при стрессовом недержании мочи.

Таким образом, шрам на лодыжке создает спайку, это необычное напряжение будет зарегистрировано грудопоясничной фасцией. При повреждении фасции возникает фасциальная дисфункция. Физиологическое изменение в любой части тела в результате повлияет на все, что покрыто соединительным слоем: симптом возникнет в области, связанной с изменением, или, наоборот, в дистальной области, когда она не способна адаптироваться к новому стрессору. Кроме того, можно предположить сбой в работе дыхательной диафрагмы из-за ригидности поясничного отдела позвоночника, с которым она тесно связана. Поэтому проблема с фасцией в нижней части ноги пациентки — это история про грудопоясничную фасцию и про внутреннюю запирательную мышцу. Это могло быть основанием для появления недержания при смехе и кашле.

Кроме того (это уже тема нарушений нейродинамического компонента), «травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся внезапным, резким прекращением тренировок, способствуют угасанию выработанных многолетней систематической тренировкой условно-рефлекторных связей. Снижается функциональная способность организма и всех его систем, происходит физическая и психическая растренировка».

До 19 лет пациентка активно занималась спортом. Потом сложная травма. В спорт она больше не вернулась.

Существует взаимосвязь между соматической и висцеральной системой через рефлекторные дуги, через вставочные нейроны. Неправильная эфферентная информация (повреждены кости голени, есть проблема с фасцией, был установлен металлофиксатор), которая поступает на уровень поясничных сегментов спинного мозга становится непрерывной. Это приводит к раздражению сегмента спинного мозга. Этим занимались и Сперанский, и Ирвин Корр, который написал «Нейродинамические основы остеопатии», о том, что этот раздраженный (т.н. фасилитированный) сегмент, болезненный при пальпации, может вызывать нарушения в висцеральных органах. В результате мы можем получить ответ со стороны мочеполовых органов, кишечника, если это раздражение идет несколько выше за счет перестроения грудопоясничной фасции, то это история про почки и печень.

Есть работы, подтверждающие, что вегетативные нарушения развиваются до появления панических атак. Сначала вегетативная нервная система пытается компенсировать, что может, в дальнейшем повышается тонус симпатической нервной системы, происходит дисфункция вегетативной нервной системы, и, как результат, мы можем получить у этих пациентов панические атаки. Например, пациентки с СПКЯ изначально обладают повышенным тонусом симпатической нервной системы. И это может быть связано с тем, что у них поддерживается основное заболевание. Лечение, направленное на снижение симпатической активности, влечет положительные результаты по гинекологическому прогнозу. Т.е. улучшается исход СПКЯ. Эффективные методы лечения этого заболевания связаны также со стимуляцией вагуса. Сеансы физиотерапии (под которой в том числе подразумевается и остеопатия) улучшили лечение бесплодия и оказали положительное влияние на общее состояние здоровья у женщин с СПКЯ.

Один из непростых моментов современной остеопатии — краниосакральный ритм (был введен доктором Сазерлендом). Этот ритм можно найти в любой части тела. Он обладает определенной частотой и амплитудой, и обеспечивается пятью составляющими:

• врожденная подвижность паренхимы головного и спинного мозга;
• флюктуация ликвора;
• подвижность мембран взаимного натяжения (оболочек) головного и спинного мозга;
• подвижность костей черепа;
• непроизвольное движение крестца между подвздошными костями.

Если ломается один из механизмов (например, крестец почему-то не так двигается относительно подвздошных костей), это будет сказываться на всем краниосакральном механизме. Если есть какие-то блоки на уровне флуктуации ликвора, мы тоже увидим проблемы с краниосакральным ритмом. Так как он влияет на все, мы увидим вегетативную дисфункцию и многое другое.

Исследования пульсации астроглии — перспективные исследования на сегодняшний день, потому что уже известно, что глия выполняет не только поддерживающие функции, но и обеспечивает питание и механизмы работы нервной системы.

Рентгенологическое исследование, проведенное в 2002 году (на динамическом МРТ), подтверждает подвижность костей черепа. Интересно, что остеопатические воздействия, независимо от изменений на уровне местных спинальных рефлекторных цепей, способны влиять на нейромоторную обработку информации в головном мозге. Т.е., работа с пациентом в краниальном поле может влиять в целом на все тело и на его функции.

Ликвор синтезируется в желудочках мозга, затем попадает в субарахноидальное пространство и уходит в венозное русло. Лет 10–15 назад было обнаружено, что у ликвора есть еще другие пути. Один из них — через перивенозное пространство вместе с венами выходит из черепа и затем попадает в лимфатические сосуды (чаще шеи). Еще — течение ликвора вместе с краниальными нервами из черепа. Именно поэтому дисфункция черепных нервов может быть связана с нарушением ликвородинамики. Краниальный подход в этих случаях очень уместен и эффективен.

Применение остеопатических методик повышает парасимпатическую активацию. По сути работа в краниальном поле приводит к тому, что уходит дисфункция вегетативной нервной системы, а это влияние на гомеостаз в целом. В результате мы получаем улучшение состояния по всем параметрам.

Более того, это та история, когда пациенты с паническими атаками приходят на прием, а потом появляются через год-полтора и говорят: а я за это время ничего не принимал. Это к вопросу о саморегуляции. Убираем препятствие — и в дальнейшем тело способно корректировать само себя.

С пациенткой мы встретились пять раз. Довольно быстро у нее ушли все основные жалобы. К пятому разу она пришла и сообщила, что ожидает ребенка. Беременность закончилась прекрасно.

Сноски

¹Последний год ИМТ 27–30 кг/м².

2На момент обращения метформин не принимала.

3Мышцы кора — это то, что удерживает тело в вертикальном положении. Они обеспечивают стабильность позвоночника и туловища, при этом позволяют им оставаться мобильными. Мышцы кора — это: прямая мышца живота; внутренние и внешние косые мышцы; поперечная мышца живота (самая глубокая, огибает живот по горизонтали); выпрямители позвоночника (веретенообразные мышцы рядом с позвоночником);

многораздельная мышца (очень глубокая мышца, которая проходит вдоль позвоночника); квадратная мышца поясницы (еще одна глубокая мышца в нижней части спины, над бедрами); диафрагма; мышцы тазового дна.