Хронический тонзиллит Почему возникает и как лечить

Рассказывает врач-оториноларинголог клиники «Доктора Загера», аспирант отделения оториноларингологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Хронический тонзиллит — это общее хроническое инфекционно-аллергическое заболевание с местной воспалительной реакцией в небных миндалинах и развитием в них хронического очага инфекции. Эта проблема составляет около 35% от всех диагнозов ЛОР-органов. Как правило, она затрагивает людей молодого, социально активного, трудоспособного возраста и требует очень пристального исследования.

Анатомия небных миндалин

Небные миндалины — первые ворота инфекции, расположены на пересечении двух путей сообщения организма с внешней средой: дыхательного и пищеварительного трактов. Это «стражи», которые обнаруживают инфекцию и находят способы борьбы с ней. В роли «неприятеля» могут выступать бактерии, вирусы, токсины, аллергены, паразиты, грибы. Задача небных миндалин — не допустить их попадание в более глубокие отделы. По устройству небные миндалины напоминают муравейник. Внутри есть каналы извитой формы — лакуны, которые пронизывают миндалины на всем протяжении. Внутри лакун и осуществляется основная иммунная функция небных миндалин: контакт с антигенами, первые попытки их уничтожения при помощи местного иммунитета, запуск приобретенного иммунитета.

В силу своего строения небные миндалины предрасполагают к размножению бактерий. У каждого из нас миндалины заселены микроорганизмами, которые называются «условно патогенная микрофлора». «Хорошие» бактерии дают понять другим микроорганизмам, что это место занято. Поэтому нетипичная, патогенная микрофлора не имеет возможности здесь размножаться. К сожалению, на фоне постоянного соприкосновения с патогенной микрофлорой, система иммунитета небных миндалин может давать сбой. Во-первых, это приводит к вытеснению «хорошей» микрофлоры из небных миндалин. Во-вторых, недавние исследования говорят, что на фоне сбоев иммунитета даже «хорошие» бактерии становятся патогенными. Поэтому в последние годы большое внимание стали уделять именно собственной микрофлоре.

Причины снижения общего и местного иммунитета

Условно патогенная микрофлора может начать проявлять свои патогенные свойства на фоне снижения местного и общего иммунитета. Это может стать следствием патологии желудочно-кишечного тракта. Например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни происходит заброс соляной кислоты из желудка через пищевод в глотку, что приводит к изменению кислотности среды в глотке. На фоне новых условий бактерии начинают усиленно размножаться и портить жизнь своему же организму.

Также на местный и общий иммунитет может влиять длительный стресс, переохлаждение, ухудшение экологических условий, широкое и не всегда оправданное использование антибиотиков и гормональных препаратов, курение (за счет токсинов и пересушивания слизистой).

Нельзя умалять роль вирусов в развитии хронического тонзиллита. Это герпес-вирусы (герпес простого типа, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус). Вирусы этой группы коварны тем, что они медленно, пожизненно, системно вызывают воспаление в горле. Они могут не давать о себе знать, но планомерно портят жизнь — ослабляют иммунитет — позволяют размножаться условно патогенной микрофлоре и вызывать воспаление.

Простейшие (хламидии, микоплазмы) тоже играют роль в воспалительных повреждениях миндалин.

У ослабленных пациентов (ВИЧ-инфицированных, онкологических, страдающих сахарным диабетом) могут встречаться грибковые поражения.

Ведущую роль в развитии хронического тонзиллита играет бета-гемолитический стрептококк группы А. Он коварен тем, что очень быстро вызывает воспаление (именно он вызывает ангины в классическом понимании). Этот возбудитель быстро проникает в паренхиму тканей, провоцируя там воспалительные изменения, и вызывает осложнения, которые выходят за рамки поражения небных миндалин — патологии почек, сердца, суставов, кожи и любых других заболеваний, при которых мы можем выявить сродство причины (связь с воспалением в горле).

На фоне постоянного соприкосновения с патогенной микрофлорой внутри лакун происходит изменение эпителия (истончение, изъязвление, некроз). Из-за этого нарушается барьерная функция лакун, что облегчает продвижение любого воспалительного процесса вглубь миндалины с последующим изменением тканей и формированием абсцессов.

Если слабость системного иммунитета не позволяет ему справиться с этой проблемой, развивается воспаление, оказывающее негативное влияние на весь организм.

Как работает иммунитет

У нас есть местный и системный иммунитет. Местный иммунитет первым бросается на передовую навстречу инфекции. К нему относится всем известное вещество лизоцим — придуманное природой и вырабатываемое организмом мощное антибактериальное средство. Он содержится в слюне и в небных миндалинах. Проблема в том, что современные бактерии научились обходить лизоцим. Они имеют формы, которые позволяют от него прятаться. Бактерии покрываются специальными пленками, капсулами, чтобы лизоцим не мог их атаковать.

Еще один природный антибиотик — лактоферрин (уничтожает не только бактерии, но и вирусы, и паразитов).

Продвигаясь вглубь, антиген начинает осаждаться на слизистой оболочке лакун небных миндалин. Там есть специальные клетки, задача которых встретить антиген и передать информацию о нем всему иммунитету («мы встретили такую-то инфекцию, помогите, пожалуйста, нам ее победить»). Для обеспечения защиты на этом этапе существует несколько вариантов. Первый — секреторный иммуноглобулин А — вещество, которое убивает всех врагов подряд без разбора. Второй — работа специфических клеток, которые вырабатывают антитела к конкретной инфекции. Если этот возбудитель повторно вторгнется в организм, то в то время, как врожденный иммунитет пытается сориентироваться, приобретенный вспоминает: с этим врагом мы уже встречались, у нас есть против него оружие — и «достает» клетки памяти, которые это уничтожают неприятеля.

Иногда, к сожалению, отлаженный механизм борьбы с инфекцией не справляется со своей задачей. Бывает, замедляется скорость иммунных реакций, что позволяет инфекции проникать глубже, обойдя многие «посты» иммунной защиты. Но бывает и совсем иная, но тоже неприятная ситуация — иммунная реакция настолько сильная, что вызывает повреждение собственных тканей (аутоиммунные заболевания). Именно эти заболевания и составляют так называемые метатонзиллярные осложнения.

На практике мы довольно часто сталкиваемся с патологией щитовидной железы на фоне хронического тонзиллита. Ткань щитовидной железы очень чувствительная и легко реагирует на хронический очаг инфекции. От чрезмерной реакции иммунитета на хроническую инфекцию может страдать также репродуктивная функция.

Симптомы хронического тонзиллита

1. Боль в горле.

Приходит на прием пациент и говорит: у меня часто болит горло, стоит мне немного пройти по улице недостаточно тепло одевшись, и сразу начинается боль в горле. Или боль в горле появляется утром (ночью было слегка приоткрыто окно).

2. Неприятный запах изо рта. Пациенты ощущают его и не понимают, с чем это связано. Проверяют зубы, желудок, но ничего не находят. Это примеры начальных изменений при хроническом тонзиллите.

Более серьезные симптомы:

3. Повторяющиеся ангины, выбивающие из рабочего ритма. Облегчение наступает только после курса антибиотиков.

4. Общая слабость, утомляемость. Казалось бы, просто болит горло. Но на этом фоне постоянная слабость, которая не дает человеку вести привычный образ жизни, заниматься спортом.

5. Боль в крупных суставах: коленных, локтевых, плечевых. Коварство хронического тонзиллита в том, что иногда он может быть вялотекущим, и пациент не связывает проблемы с суставами с больным горлом. Но при этом уже развивается активное воспаление с выраженными осложнениями.

При обнаружении у себя симптомов, перечисленных выше, имеет смысл обратиться к ЛОР-врачу для уточнения диагноза.

Диагностика хронического тонзиллита

При осмотре врач видит у человека характерные изменения:

• покраснение горла;
• отек небных дужек;
• увеличение или уменьшение размера небных миндалин (иногда на фоне хронического тонзиллита небные миндалины атрофируются, но при этом в них сохраняются признаки воспаления);
• рубцовые изменения в миндалинах, их срастание с небными дужками;
• выход казеозных пробок при нажатии на миндалины.

Казеозные пробки состоят из живых и мертвых бактерий и продуктов их жизнедеятельности — отличная питательная среда для других бактерий. Получается эффект «снежного кома» — количество бактерий растет, и формирующиеся массы занимают весь просвет лакун небных миндалин. В результате, так как лакуны пронизывают миндалины, вся ткань органа начинает заполняться пробками.

На основе наличия казеозных пробок и одного или нескольких вышеописанных признаков врач может поставить диагноз «хронический тонзиллит». Но установить конкретную форму заболевания возможно только после проведения дообследования.

В нашей стране существует несколько классификаций тонзиллита. Мы пользуемся классификацией по Солдатову и Преображенскому-Пальчуну.

Существуют местные и системные признаки хронического тонзиллита.

К местным относятся:

• стойкое покраснение краев небных дужек;
• отек их верхних отделов, утолщение, спайки, пробки;
• увеличение регионарных лимфоузлов.

Местные признаки указывают на наличие простой или компенсированной формы тонзиллита.

Существует еще токсико-аллергическая или субкомпенсированная форма хронического тонзиллита. При этой форме к местным признакам добавляются следствия наличия общей интоксикации:

• слабость;
• субфебрильная температура;
• пониженная работоспособность;
• периодическая боль в суставах;
• увеличение и болезненность лимфоузлов;
• отклонения в лабораторных показателях (антистептолизин-о, С-реактивный белок, ревматоидный фактор);
• нарушения сердечной деятельности на фоне обострения хронического тонзиллита.

При декомпенсированной форме хронического тонзиллита у человека уже присутствуют такие серьезные болезни, как: ревматизм, гломерулонефрит, паратонзиллярные абсцессы — выход активного, гнойного воспаления в небных миндалинах за пределы их тканей в паратонзиллярное пространство. Такой обширный воспалительный процесс вызывает угрожающие жизни состояния. В этом случае лечение может быть только хирургическим — показано удаление небных миндалин.

Клиническая картина паратонзиллярного абсцесса

Все начинается с острой ангины или обострения хронического тонзиллита. Поднимается температуры, возникает боль в горле, которая локализуется, в основном, с одной стороны. Боль настолько сильная, что пациент не может глотать, возникают затруднения в открывании рта — тризм жевательных мышц. Если заглянуть в горло, можно увидеть, что одна сторона неба выбухает.

Все эти признаки — следствие выхода воспаления в паратонзиллярное пространство, которое находится за небной миндалиной. Сначала процесс проходит стадию инфильтрации. Потом он переходит в стадию активного гнойного процесса (жидкий гной скапливается за небной миндалиной и начинает искать выход — нависает на небе, выдавливает миндалину). Если в этот момент не произвести вскрытие и дренирование паратонзиллярного абсцесса, это может спровоцировать очень тяжелое осложнение — распространение гноя по окружающим тканям с развитием флегмоны шеи и медиастинита (воспаления средостения). Гнойное воспаление может дойти и до сердца. В этих случаях счет идет уже на часы. Требуется срочная операция.

Повторюсь: основной симптом угрозы паратонзиллярного абсцесса — боль в горле, асимметрия неба, затруднение открывания рта, высокая температура.

Если вы испытываете сильную боль в горле, пожалуйста, обратитесь к ЛОР-врачу или терапевту. Не ждите, что пройдет само, не лечитесь самостоятельно.

Операция по вскрытию паратонзиллярного абсцесса делается сразу после его обнаружения. Никакие терапевтические меры здесь уже не помогут. Промедление грозит вовлечением в гнойное воспаление все большего количества тканей.

Если системные признаки тонзиллита не выражены, а человек имеет только пробки в миндалинах, их удаление не требуется. Небные миндалины — очень важный иммунный орган. За него имеет смысл бороться. Ряд зарубежных исследований говорит о том, что удаление небных миндалин — совсем не безобидная процедура (еще недавно было «модно» удалять миндалины «про запас», чтобы обезопасить пациента от пороков сердца, как осложнений тонзмллита).

Сейчас известно, что удаление миндалин может приводить к развитию более глубоких гнойных воспалений, к проблемам свертывания крови, к инфаркту миокарда, к запуску аутоиммунных процессов, к лимфоме Ходжкина.

Исследования доказали, что важнейшая функция миндалин сосредоточена внутри их лакун. Поэтому самая главная задача врача — очистить лакуны, чтобы они могли выполнять свои функции — чтобы эпителий лакун мог контактировать не с пробкой, а с антигеном. Вот почему мы так часто пациентам с хроническим тонзиллитом предлагаем промывание лакун небных миндалин.

Возвращаясь к диагностике. В нашей стране было принято внимательно смотреть на уровень антистрептолизина-о. Это вещество вырабатывается в ответ на размножение стрептококков для борьбы с ними. Высокие титры антител раньше считались свидетельством выраженности воспалительного процесса (и служили показанием к удалению миндалин). Сейчас пришли к выводу, что не стоит опираться на показатели антистрептолизина-о в выборе тактики лечения.

Зарубежная литература говорит о том, что если метатонзиллярные осложнения уже возникли (например, уже развился ревматизм), то удалять миндалины может быть поздно — операция не поможет вернуть в норму поврежденные органы и ткани. Поэтому так важны профилактические меры диагностики и лечения тонзиллита на ранних стадиях. Особенно, если человек знает, что у него это заболевание есть.

Еще ЛОР-врач может предложить пациенту взять мазки с поверхности небных миндалин на бактериологический посев. Это нужно для того, чтобы выявить нетипичную микрофлору, которая не должна жить на небных миндалинах. Если таковая выявлена, против нее уже назначается антибактериальная терапия.

Иногда ЛОР-врач назначает анализ ПЦР на вирусы (с поверхности небных миндалин). Если у пациента ранее был герпес, то, безусловно, антитела к нему в крови будут обнаружены. Но если вирус герпеса выявляется на поверхности небных миндалин, это говорит о значительном снижении местного иммунитета, наличии угрозы осложнений и требует лечения.

В общем анализе крови можно увидеть изменения лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ (особенно во время обострения).

Существует также возможность оценить работу системного иммунитета. В зависимости от результата врач принимает решение о необходимости лечения с помощью иммуномодуляторов.

Лечение хронического тонзиллита

Диета и работа со стрессом

Лечение хронического тонзиллита — это лечение человека. Нужно узнать, как человек живет, как питается, как чувствует себя в психоэмоциональном плане, нет ли длительного стресса, не «заедает» ли он этот стресс. Мы часто сталкиваемся с тем, что лечим хронический тонзиллит, а пациент продолжает есть все, что вызывает обострение гастрита. Снова происходит заброс кислоты из желудка, создаются условия для размножения патогенной микрофлоры, развивается воспаление, и вся наша работа оказывается бесполезной.

Поэтому мы всегда рассказываем пациентам про диету (как при гастрите) с ограничением употребления всего, что провоцирует изжогу, боль в желудке (чипсы, сухарики и др.). Мы просим пациентов не есть орешки, потому что они вызывают раздражение лакун небных миндалин. Газированные напитки (в том числе, минеральная вода) тоже не показаны пациентам с хроническим тонзиллитом.

Есть представление, что тонзиллит — это болезнь невысказанных эмоций. Поэтому, если это возможно, для его лечения важно устранить стресс. Иногда бывает уместно поговорить с пациентом про его жизнь или отправить к психологу.

Что предлагает медицина в лечении хронического тонзиллита?

Антибиотики

Как только не использовались в лечении миндалин антибиотики! И вводились в ткань миндалин, и применялись для их орошения и промывания, и назначались внутрь. Но со временем стало понятно, что одних антибиотиков явно недостаточно, что наряду с положительным действием этих препаратов есть и осложнения.

Иммуномодуляторы

Изучение иммунодефицитных состояний показало, что они играют важную роль в развитии хронического тонзиллита. Отсюда родилась иная тактика лечения — воздействие на звенья иммунитета с использованием иммуномодулирующих препаратов (изопринозин и др.). Положительный эффект наблюдался, но не все пациенты согласны на столь серьезные вмешательства в свой организм. К тому же есть противопоказания к использованию препаратов этого класса (например, аллергические реакции).

Промывание миндалин

Ученые пошли дальше. Когда стало понятно, что основная задача лечения тонзиллита — дренирование небных миндалин — стали разрабатываться методики их промывания. Какие только антисептики не предлагаются сейчас для этих целей! Но главная задача — промыть — т.е., устранить инородное тело из ткани миндалин. Некоторые пациенты не испытывают боль в горле, но ощущают наличие инородного тела. Заглядывают себе в горло, ничего не находят. А когда мы им показываем пробки, которые находились в лакунах, очень удивляются. Именно с целью устранения термостатных условий для размножения бактерий и выполняется промывание.

Сейчас помимо ручного промывания существует очень эффективная методика — низкочастотная ультразвуковая терапия миндалин. Специальная насадка присасывается к миндалинам, создается вакуум, подается раствор, ультразвук начинает распространяться в ткань миндалин и «выбивать» пробки и слущенный эпителий, способствуя его обновлению. Весь «отбитый» материал всасывается за счет вакуумного насоса. Использование этого аппарата позволяет проникнуть в места, недоступные для ручного метода.

Миндалины состоят из очень длинных извитых каналов. За один раз их невозможно промыть. Потому что вследствие воспаления вокруг пробки в миндалинах развивается отек тканей. Когда врач вымывает порцию пробок, ткань миндалин отдыхает сутки, после чего можно продолжить промывание. Поэтому мы предупреждаем пациентов, что для того, чтобы полностью очистить ткань миндалин, требуется курс промываний, состоящий из 7–10 процедур. Если мы, в идеале, при двух последних промываниях не получаем пробок, можно считать курс успешно завершенным. В этом случае мы просим пациента прийти через некоторое время, чтобы оценить, как быстро будут образовываться новые пробки.

Криодеструкция лакун небных миндалин (промораживание лакун небных миндалин при помощи жидкого азота) — еще один метод лечения, который раньше был очень популярен и существует до сих пор. Но современные знания говорят о том, что этот метод не является хорошим, поскольку отсутствует возможность контроля глубины промораживания небных миндалин. Промораживается только наружная поверхность, а воспаление внутри сохраняется (снаружи небные миндалины начинают выглядеть нормально). В результате небные миндалины остаются в замкнутом воспалении из-за рубцевания каналов выхода пробок. Отсутствие выхода в полость глотки приведет к тому, что воспалительный процесс будет искать выход по лимфодренажам.

Промывание миндалин делают детям. На сегодняшний день самому маленькому пациенту, согласившемуся на эту процедуру, было два года.

Хронический тонзиллит — это не только болезнь взрослых. Частые ангины у детей с высокой температурой и болями в горле могут быть предвестником хронического тонзиллита.

Физиотерапия

Чаще всего мы применяем магнитную и лазерную терапию. Есть комбинированные методики с использованием лазерных установок с магнитными насадками, усиливающие действие друг друга.

Лазерная терапия — потрясающий метод лечения! Он позволяет повысить иммунитет небных миндалин без какого-то ни было лекарственного воздействия.

Используется инфракрасный лазер. Разные длины волн воздействуют на разную глубину тканей. Лазер улучшает кровообращение в зоне воздействия — кровь начинает свободно циркулировать, с ее током приходят клетки для борьбы с воспалением. В результате курса лазерного воздействия организм начинает понимать, что в этой зоне есть проблема, и решает уделить ей пристальное внимание. Даже когда курс заканчивается, и врач отпускает пациента домой, сама терапия продолжается уже силами организма.

Во время проведения лазерной терапии стихает воспаление в небных миндалинах, и создается защита «на перспективу», так как этот вид терапии не только хорошо снимает сам воспалительный процесс, но и стимулирует Т-клеточную систему иммунитета и, соответственно, повышает местный иммунитет.

К сожалению, через некоторое время проблема может вернуться. Поэтому проведенный курс не освобождает человека от диспансерного наблюдения ЛОР-врачом. Обычно мы советуем пройти два курса лазерной терапии за один год. И потом раз в год или два приходить к ЛОР-врачу на лазерное лечение. Спустя три-четыре года ежегодных процедур удается запустить систему местного иммунитета, которая дальше уже справляется самостоятельно.

Терапия монооксидом азота. Монооксид азота обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим, антисептическим и др. действием. В настоящее время проводятся исследования воздействия этим веществом на небные миндалины. Уже полученные результаты позволяют уверенно говорить, что у этого вида терапии хронического тонзиллита большие перспективы. Мы используем терапию монооксидом азота в клинике доктора Загера.

Лечение с помощью газа хорошо для работы в полости. Когда мы «надуваем» полость лакуны потоком газа, воздействие происходит на всю лакуну. В этом преимущество метода. В целом терапия лазером и монооксидом азота схожи по клиническим результатам, хотя у каждого терапевтического метода есть свои особенности.

Несколько предостережений по поводу самостоятельных процедур. Во-первых, ни в коем случае нельзя самостоятельно выдавливать пробки. Потому что таким способом можно выдавить только верхушку айсберга, а все остальное, наоборот, будет еще сильнее и глубже утрамбовано. Во-вторых, не стоит использовать для вымывания пробок гидроирригатор.

Подведем итог. Если пациенты обнаруживают у себя неприятный запах изо рта, дискомфорт в горле, длительно повышенную температуру тела, причина которой не понятна, боль в суставах, общее недомогание — имеет смысл обратиться к ЛОР-врачу и разобраться, не виной ли всему хронический тонзиллит. ЛОР-врач предложит ряд исследований, включающий мазки и анализ крови, по результатам которых он сможет установить форму заболевания. Врач может направить пациента на ЭКГ, потому что этот метод может обнаружить пороки сердца, ставшие следствием хронического тонзиллита.

На основании проведенного обследования врач ставит диагноз и назначает лечение. Если удаление миндалин не требуется, проводится консервативная терапия. В случае, если два курса консервативного лечения не дают хорошего результата, и продолжают развиваться осложнения — показано хирургическое вмешательство — удаление небных миндалин.

Поэтому я призываю людей, которые заподозрили у себя такое заболевание, не откладывать визит к ЛОР-врачу. В этом случае ситуация подобна стоматологической: лучше профилактические процедуры, чем радикальное удаление.